Lesão Traumática do Plexo Braquial
Rui Ferreira - Mauri Cortez
Rui Ferreira - Mauri Cortez
O Que é:
O plexo braquial é um conjunto de 5 raízes nervosas que saem da medula ao nível da região cervical, pescoço, para formarem todos os nervos que dão movimentos aos membros superiores. Essas raízes se misturam entre si terminando nos principais nervos do membro superior.
Nervo Supra escapular - primeiro nervo terminal que inerva os músculo localizados atrás da omoplata que levanta o braço da posição colada ao corpo até 60º. Nasce na junção das raízes C5 e C6.
Nervo Músculo Cutâneo - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos que dobram o braço e suas fibras terminais dão sensibilidade a parte do braço.
Nervo Axilar - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos do ombro que levantam o braço além dos 60º.
Nervo Radial - formado por fibras provenientes de C5 a D1, ou seja, todas as raízes que formam o plexo braquial. O maior contigente de suas fibras é em C7, por isso uma paralisia de extensão do punho e dos dedos se diz de C7. Inerva todos os músculos extensores, abrem o braço, levantam o punho e os dedos. É responsável pela sensibilidade de parte do dorso da mão.
Nervo Mediano - formado por fibras provenientes de C6 a D1. Responsável pelos músculos que fecham o punho e os dedos, localizados no ante braço e também chamados músculos extrínsecos, fora da mão e músculos intrínsecos, dentro da mão. O seu território sensitivo é o mais importante - polegar, indicador, médio e a metade do anular.
Nervo Ulnar - formado por fibras provenientes de C8 e D1. No ante braço inerva uma parte do músculo que fecha os dedos anular e mínimo e um tendão que ajuda a dobrar o punho. Na mão é responsável pela quase totalidade dos músculos intrínsecos, pequenos músculos responsável pelos movimentos de juntar e separar os dedos e outros movimentos delicados. Seu território sensitivo é a outra metade do dedo anular e o dedo mínimo.
Nervo Supra escapular - primeiro nervo terminal que inerva os músculo localizados atrás da omoplata que levanta o braço da posição colada ao corpo até 60º. Nasce na junção das raízes C5 e C6.
Nervo Músculo Cutâneo - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos que dobram o braço e suas fibras terminais dão sensibilidade a parte do braço.
Nervo Axilar - formado por fibras provenientes de C5 e C6. Inerva os músculos do ombro que levantam o braço além dos 60º.
Nervo Radial - formado por fibras provenientes de C5 a D1, ou seja, todas as raízes que formam o plexo braquial. O maior contigente de suas fibras é em C7, por isso uma paralisia de extensão do punho e dos dedos se diz de C7. Inerva todos os músculos extensores, abrem o braço, levantam o punho e os dedos. É responsável pela sensibilidade de parte do dorso da mão.
Nervo Mediano - formado por fibras provenientes de C6 a D1. Responsável pelos músculos que fecham o punho e os dedos, localizados no ante braço e também chamados músculos extrínsecos, fora da mão e músculos intrínsecos, dentro da mão. O seu território sensitivo é o mais importante - polegar, indicador, médio e a metade do anular.
Nervo Ulnar - formado por fibras provenientes de C8 e D1. No ante braço inerva uma parte do músculo que fecha os dedos anular e mínimo e um tendão que ajuda a dobrar o punho. Na mão é responsável pela quase totalidade dos músculos intrínsecos, pequenos músculos responsável pelos movimentos de juntar e separar os dedos e outros movimentos delicados. Seu território sensitivo é a outra metade do dedo anular e o dedo mínimo.
O Que Causa
A grande maioria das lesões do plexo braquial são de natureza traumática: acidente de via pública, moto, lesão por ferimentos com objetos pérfuro cortantes e armas de fogo.
Sinais e Sintomas
Como esses nervos são responsáveis pelos movimentos e a sensibilidade do membros superior, a falta de movimento ou de sensibilidade mostra uma lesão.
Pela localização da paralisia podemos de ante mão dar o diagnóstico do nível de lesão no plexo braquial.
Ombro, impossibilidade de levantar o braço e roda-lo para fora e para dentro - paralisia do nervo supra escapular = C5 e C6.
Cotovelo, impossibilidade de fletir, fechar o cotovelo - paralisia do nervo músculo cutâneo = C5 e C6.
Punho e Dedos, extender, levantar, nervo radial = C7. Raramente isolada, vem acompanhada da impossibilidade de levantar e rodar o ombro e dobrar o cotovelo (C5 e C6) O conjuntos dessas 3 paralisias, ombro, cotovelo, punho e dedos = paralisia C5, C6 e C7.
Punho e Dedos, fletir, fechar, nervo mediano = C8 e D1
Dedos, separar e juntar, nervo ulnar = C8 e D1.
As paralisias do ombro e cotovelo, C5 e C6, são também chamadas de paralisias altas ou levam o nome de Erb Duchenne.
As paralisias do ombro, cotovelo e de extensão, levantar, dedos e punho, C5 C6 e C7 são também chamadas de paralisias médias.
As paralisias da mão, tudo funciona menos a mão, C8 e D1, paralisias baixas.
Quando todo membro superior está paralisado, C5 a D1, paralisia total.
Pela localização da paralisia podemos de ante mão dar o diagnóstico do nível de lesão no plexo braquial.
Ombro, impossibilidade de levantar o braço e roda-lo para fora e para dentro - paralisia do nervo supra escapular = C5 e C6.
Cotovelo, impossibilidade de fletir, fechar o cotovelo - paralisia do nervo músculo cutâneo = C5 e C6.
Punho e Dedos, extender, levantar, nervo radial = C7. Raramente isolada, vem acompanhada da impossibilidade de levantar e rodar o ombro e dobrar o cotovelo (C5 e C6) O conjuntos dessas 3 paralisias, ombro, cotovelo, punho e dedos = paralisia C5, C6 e C7.
Punho e Dedos, fletir, fechar, nervo mediano = C8 e D1
Dedos, separar e juntar, nervo ulnar = C8 e D1.
As paralisias do ombro e cotovelo, C5 e C6, são também chamadas de paralisias altas ou levam o nome de Erb Duchenne.
As paralisias do ombro, cotovelo e de extensão, levantar, dedos e punho, C5 C6 e C7 são também chamadas de paralisias médias.
As paralisias da mão, tudo funciona menos a mão, C8 e D1, paralisias baixas.
Quando todo membro superior está paralisado, C5 a D1, paralisia total.
Diagnóstico
O exame clínico mostra o nível de paralisia em relação a medula. Sinais externos simples como o Sinal de CLAUDE BERNARD HORNER - olho mais fechado e a pupila mais dilatada e a OMOPLATA ALADA - a omoplata (osso chamado de pá) para fora, como se fosse uma asa, são sinais de lesão mais grave do plexo braquial, prevendo uma avulsão, arrancamento das raízes na medula.
ENMG - Eletro Neuro Mio Grafia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Deve ser feito com intervalos de 1 ou dois meses para acompanhamento da recuperação ou falta de recuperação. Serve ainda, nas lesões mais antigas, para verificar se o músculo ainda apresenta alguma atividade motora ou está fasciculando que é sua morte elétrica.
Rx de Tórax - mostra uma possível paralisa do diafragma, músculo que separa o abdome do tórax. Sua paralisia é um fator agravante de lesão do plexo braquial.
Outros exames, Tomografia Computadorizada, RNM Ressonância Nuclear Magnética, Mielografia são usados raramente pela pouca valia ou seja a grande presença de resultados falsos negativos e falsos positivos ou seja, exames onde apontava para uma lesão que não existe ou o contrário.
ENMG - Eletro Neuro Mio Grafia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Deve ser feito com intervalos de 1 ou dois meses para acompanhamento da recuperação ou falta de recuperação. Serve ainda, nas lesões mais antigas, para verificar se o músculo ainda apresenta alguma atividade motora ou está fasciculando que é sua morte elétrica.
Rx de Tórax - mostra uma possível paralisa do diafragma, músculo que separa o abdome do tórax. Sua paralisia é um fator agravante de lesão do plexo braquial.
Outros exames, Tomografia Computadorizada, RNM Ressonância Nuclear Magnética, Mielografia são usados raramente pela pouca valia ou seja a grande presença de resultados falsos negativos e falsos positivos ou seja, exames onde apontava para uma lesão que não existe ou o contrário.
Tratamento
Lesões abertas - lesões onde houve lesão cortante ou traumática da pele, tratamento imediato. Exploração do plexo e reparo de toda lesão associada. Pela vizinhança da artéria subclávia, artéria responsável pela circulação do membro superior e da clavícula, as lesões nessa região do pescoço tornam essas estruturas vulneráveis. O que acontece normalmente, pela falta de especialistas nos plantões, é que as lesões sejam vista separadamente. O ortopedista trata da fratura da clavícula, o cirurgião vascular trata da lesão vascular e a lesão nervosa fica na grande maioria das vezes sem ser tratada.
O tratamento consiste em reparar de uma só vez todas lesões sejam de natureza vascular ou ortopédica. Essa é uma das razões que no mundo inteiro, cada vez mais são os especialista em cirurgia da mão que operam o plexo, pelo seu domínio de técnicas de ortopedia para o tratamento de todas fraturas do membro superior e de técnicas microcirúrgicas de reimplante e de lesões nervosas.
Lesões fechadas - lesões onde não houve lesão da pele. O maior número de casos são as quedas de moto, atropelamento etc. Um tipo especial de lesão considerada fechada, quando não há lesão de estrutura vital, é a LESÃO POR ARMA DE FOGO. Apesar de haver uma lesão na pele, o orifício de entrada e às vezes o de saída, se não houver uma lesão arterial ou óssea associada que necessite tratamento de urgência, é considerada lesão fechada.
É fundamental entender que o nervo é uma estrutura composta de axônios, prolongamento da célula nervosa cujo núcleo está na medula. Os axônios são reunidos em fascículos que se juntam para formarem os nervos. O núcleo da célula nervosa estando na medula, continua vivo quando o nervo é cortado. A parte distal ao corte, ou seja mais separada da medula morre, ficando um tubo vazio. Como a matriz da célula nervosa está localizada na medula, seu prolongamento axônio, tem a capacidade de crescer em torno de 1 mm por dia, dependendo da lesão nervosa, poderá haver uma recuperação dita expontânea.
PRO ISSO NUMA LESÃO FECHADA É IMPORTANTE ESPERAR... MAS NÃO TANTO.
Se sabe que um músculo após 12 meses perde sua capacidade de recuperação, de contração. Por isso é importante no período de espera manter uma atividade elétrica, choque, nesse músculo. É importante o acompanhamento mensal pelo especialista que procurará sinais de reinervação, contração muscular, movimentos e o acompanhamento com a ENMG. Caso não haja recuperação dentro de 3 (TRÊS) meses, será realizada a exploração cirúrgica para reparo das lesões.
Numa lesão fechada pode ocorrer apenas um estiramento, uma lesão parcial ou total. Essas lesões são chamadas de neuropraxia - lesão parcial do nervo, axôniotmese - lesão total do axônio e parcial do nervo ou neurotmeses - lesão total do nervo. Mesmo com todos recursos diagnósticos de hoje, não há nenhum deles que mostre com segurança qual tipo de lesão do nervo. Por isso o TEMPO é importante como fator de PROGNÓSTICO - saber como e quando poderá recuperar e de TRATAMENTO.
DOR - um fator importante das lesões do plexo braquial é a dor. Somente em 5 a 10 % dos pacientes apresentam dor severa nos primeiros seis meses da lesão. Quando há avulsão, arrancamento das raízes na medula, essa proporção passa para 90%. É causada pela lesão das vias aferentes na medula, que privada dos controles sensitivos da periferia, começa a produzir descargas expontâneas que aumentam com o tempo. Têm a característica de espasmo levando o paciente a atitudes de flexão.
O paciente é encaminhado ao serviço de dor para acompanhamento conjunto, até o momento da cirurgia se for o caso.
Em casos antigos, haveria indicação cirúrgica de reparação do plexo com finalidade única e exclusiva de restabelecer as vias aferentes e melhorar a dor, mesmo sabendo-se que o paciente não recuperará funcionalmente, pois seus músculos paralisados há mais de um ano não teria a capacidade de recuperação, como é conhecimento corrente. Em outros casos, o paciente é enviado a um serviço de neurocirurgia para uma cirurgia ao nível da medula chamada de DREZECTOMIA, palavra delivrada do acrônimo DREZ - Dorsal Root Ezerese em inglês, exérese das raízes dorsais, sensitivas. Quando bem realizada há relatos de 90% de cura da dor.
Cirurgia - Consiste em identificar as lesões e rapara-las com sutura direta, quase somente possível nas lesões cortantes e enxerto de nervo. Esse enxerto normalmente é retirado da perna sem maiores prejuízos, perda às vezes temporária da sensibilidade da parte posterior da perna. Em casos graves de paralisia total, sabendo-se que o nervo ulnar não recuperará pois seus músculos estão praticamente todos situados na mão e pela distância a reinervação não chegará a tempo, pode-se usa-lo como fonte de enxerto normal ou vascularizado. Essa cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, depois da espera de 3 a 4 meses por sinais de recuperação expontânea, para se ganhar tempo no crescimento axonal que é de cerca de 1 mm por dia.
Muitas vezes a lesão é irreparável por avulsão da medula. Nesses casos se utiliza usa tática cirúrgica chamada de NEUROTIZAÇÃO que consiste em utilizar totalmente ou parcialmente um nervo para recuperar outro. As mais utilizadas são:
Espinhal para Supraescapular - o nervo espinhal (XI par craniano) nunca lesado numa lesão do plexo pois é um nervo que nasce dentro da cabeça e tem a função de inervar o músculo trapézio, que levanta o ombro, e suturá-lo com o nervo supraescapular que inerva os músculos supra e infra espinhais que levantam o braço de 0º a 60º e fazem a rotação externa.
Ulnar para Músculo cutâneo - OBERLIN - utiliza-se um ou dois fascículos endereçados aos músculo flexor ulnar do punho (existe outros dois além dos flexores dos dedos que também são flexores do punho) para inervar o nervo músculo cutâneo que inerva o músculo bíceps responsável pela flexão do cotovelo.
O QUE ESPERAR DE UMA CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL
Hoje se conhece e se domina todas as técnica consagradas através dos tempos, publicadas em inúmeros trabalhos científicos de grupos do mundo inteiro. Há vários trabalhos ainda não consagrados nem aprovados cientificamente, por falta de tempo hábil ou por número de paciente, para o tratamento dessas lesões tão graves. Há esperança no tratamento dessas lesões ao nível intra medular e no uso de células tronco.
Atualmente após uma cirurgia de sutura ou enxerto de plexo braquial, espera-se entre 18 a 24 meses para uma recuperação. Nos casos de neurotização esse tempo pode ser menor pois o nervo usado como motor está mais perto do músculo a ser inervado.
O tratamento consiste em reparar de uma só vez todas lesões sejam de natureza vascular ou ortopédica. Essa é uma das razões que no mundo inteiro, cada vez mais são os especialista em cirurgia da mão que operam o plexo, pelo seu domínio de técnicas de ortopedia para o tratamento de todas fraturas do membro superior e de técnicas microcirúrgicas de reimplante e de lesões nervosas.
Lesões fechadas - lesões onde não houve lesão da pele. O maior número de casos são as quedas de moto, atropelamento etc. Um tipo especial de lesão considerada fechada, quando não há lesão de estrutura vital, é a LESÃO POR ARMA DE FOGO. Apesar de haver uma lesão na pele, o orifício de entrada e às vezes o de saída, se não houver uma lesão arterial ou óssea associada que necessite tratamento de urgência, é considerada lesão fechada.
É fundamental entender que o nervo é uma estrutura composta de axônios, prolongamento da célula nervosa cujo núcleo está na medula. Os axônios são reunidos em fascículos que se juntam para formarem os nervos. O núcleo da célula nervosa estando na medula, continua vivo quando o nervo é cortado. A parte distal ao corte, ou seja mais separada da medula morre, ficando um tubo vazio. Como a matriz da célula nervosa está localizada na medula, seu prolongamento axônio, tem a capacidade de crescer em torno de 1 mm por dia, dependendo da lesão nervosa, poderá haver uma recuperação dita expontânea.
PRO ISSO NUMA LESÃO FECHADA É IMPORTANTE ESPERAR... MAS NÃO TANTO.
Se sabe que um músculo após 12 meses perde sua capacidade de recuperação, de contração. Por isso é importante no período de espera manter uma atividade elétrica, choque, nesse músculo. É importante o acompanhamento mensal pelo especialista que procurará sinais de reinervação, contração muscular, movimentos e o acompanhamento com a ENMG. Caso não haja recuperação dentro de 3 (TRÊS) meses, será realizada a exploração cirúrgica para reparo das lesões.
Numa lesão fechada pode ocorrer apenas um estiramento, uma lesão parcial ou total. Essas lesões são chamadas de neuropraxia - lesão parcial do nervo, axôniotmese - lesão total do axônio e parcial do nervo ou neurotmeses - lesão total do nervo. Mesmo com todos recursos diagnósticos de hoje, não há nenhum deles que mostre com segurança qual tipo de lesão do nervo. Por isso o TEMPO é importante como fator de PROGNÓSTICO - saber como e quando poderá recuperar e de TRATAMENTO.
DOR - um fator importante das lesões do plexo braquial é a dor. Somente em 5 a 10 % dos pacientes apresentam dor severa nos primeiros seis meses da lesão. Quando há avulsão, arrancamento das raízes na medula, essa proporção passa para 90%. É causada pela lesão das vias aferentes na medula, que privada dos controles sensitivos da periferia, começa a produzir descargas expontâneas que aumentam com o tempo. Têm a característica de espasmo levando o paciente a atitudes de flexão.
O paciente é encaminhado ao serviço de dor para acompanhamento conjunto, até o momento da cirurgia se for o caso.
Em casos antigos, haveria indicação cirúrgica de reparação do plexo com finalidade única e exclusiva de restabelecer as vias aferentes e melhorar a dor, mesmo sabendo-se que o paciente não recuperará funcionalmente, pois seus músculos paralisados há mais de um ano não teria a capacidade de recuperação, como é conhecimento corrente. Em outros casos, o paciente é enviado a um serviço de neurocirurgia para uma cirurgia ao nível da medula chamada de DREZECTOMIA, palavra delivrada do acrônimo DREZ - Dorsal Root Ezerese em inglês, exérese das raízes dorsais, sensitivas. Quando bem realizada há relatos de 90% de cura da dor.
Cirurgia - Consiste em identificar as lesões e rapara-las com sutura direta, quase somente possível nas lesões cortantes e enxerto de nervo. Esse enxerto normalmente é retirado da perna sem maiores prejuízos, perda às vezes temporária da sensibilidade da parte posterior da perna. Em casos graves de paralisia total, sabendo-se que o nervo ulnar não recuperará pois seus músculos estão praticamente todos situados na mão e pela distância a reinervação não chegará a tempo, pode-se usa-lo como fonte de enxerto normal ou vascularizado. Essa cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, depois da espera de 3 a 4 meses por sinais de recuperação expontânea, para se ganhar tempo no crescimento axonal que é de cerca de 1 mm por dia.
Muitas vezes a lesão é irreparável por avulsão da medula. Nesses casos se utiliza usa tática cirúrgica chamada de NEUROTIZAÇÃO que consiste em utilizar totalmente ou parcialmente um nervo para recuperar outro. As mais utilizadas são:
Espinhal para Supraescapular - o nervo espinhal (XI par craniano) nunca lesado numa lesão do plexo pois é um nervo que nasce dentro da cabeça e tem a função de inervar o músculo trapézio, que levanta o ombro, e suturá-lo com o nervo supraescapular que inerva os músculos supra e infra espinhais que levantam o braço de 0º a 60º e fazem a rotação externa.
Ulnar para Músculo cutâneo - OBERLIN - utiliza-se um ou dois fascículos endereçados aos músculo flexor ulnar do punho (existe outros dois além dos flexores dos dedos que também são flexores do punho) para inervar o nervo músculo cutâneo que inerva o músculo bíceps responsável pela flexão do cotovelo.
O QUE ESPERAR DE UMA CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL
Hoje se conhece e se domina todas as técnica consagradas através dos tempos, publicadas em inúmeros trabalhos científicos de grupos do mundo inteiro. Há vários trabalhos ainda não consagrados nem aprovados cientificamente, por falta de tempo hábil ou por número de paciente, para o tratamento dessas lesões tão graves. Há esperança no tratamento dessas lesões ao nível intra medular e no uso de células tronco.
Atualmente após uma cirurgia de sutura ou enxerto de plexo braquial, espera-se entre 18 a 24 meses para uma recuperação. Nos casos de neurotização esse tempo pode ser menor pois o nervo usado como motor está mais perto do músculo a ser inervado.