Síndrome do Desfiladeiro

Rui Ferreira

O Que é:

Uma compressão do Plexo Braquial - conjunto de cinco raízes que saem da medula no pescoço, comunicando-se entre si, dando origem a todos os nervos do membro superior.



Descrita pela primeira vez em 1627 pelo médico Inglês William Harvey como uma aneurisma comprimindo o Plexo Braquial. Mayo emérito médico Americano, em 1835, descreve toda a sintomatologia provpcada por um aneurisma da artéria subclávia. Em 1860 Willshire descreve a presença da COSTELA CERVICAL provocando os mesmos sintomas. Em 1906, Murphy dos EUA que descreve a importância do músculo escaleno anterior nessa patologia. Em 1903 Bramwell relata a importância da primeira costela e em 1910 o Australiano MURPHY realiza sua ressecção. Essa cirurgia no inicio do século XIX era bastante complicada pela falta dos meios atuais de anestesia e antibióticos. Em 1927 Adson e Cofey propõem a secção do escaleno anterior como simplificação da terapia cirúrgica, utilizada até os anos 60 pela simplicidade apesar de alta taxa de maus resultados.
O quadro clínico não depende apenas da compressão arterial. A trombose da veia subclávia foi descrita com Síndrome de PAGET-SCHROTTER em 1875 e 1884. Em 1945 Wright insiste sobre a importância das compressões pediculares como causa das compressões, chamada também síndrome de hiper abdução - braço elevado ao máximo.
Nos anos 60 aparecem indicações de ressecção da clavícula e da primeira costela tanto por via anterior como por via posterior, praticada pelos cirurgiões torácicos. Um deles, tornou~se um dos pioneiros da cirurgia da mão Francesa - Marc Iselin.
Roos em 1966, cirurgião Americano propõe a ressecção da primeira costela por via axilar. Os seus resultados obtidos em 1300 casos operado na época, pelo seu rigor técnico, não foram acompanhado por outras equipes. Foram publicadas séries com graves complicações obtidas. O tratamento cirúrgico por ressecção da primeira costela foi 21% das queixas nas companhias seguradoras americanas com 15.000 queixas entre os anos de 1975 a 1978. O própio Roos em 1982 passa a indicar a resseção total do músculo escaleno anterior, em alguns casos, sem ressecar a primeira costela.
Com o progesso da cirurgia do plexo braquial no adulto - Narakas, Milesi, Alieu, Alnot (Suiça, Austria e França) e Alain Gilbert na cirurgia do plexo obstétrico e novos estudos anatómicos como o de Poitevin em 1980 que mostra todos os elementos anatómicos que comprimem o plexo braquial.

O Que Causa

Com os trabalhos anatómicos a partir dos anos 70, ficaram conhecidos todos os elementos que participam da compressão do plexo braquial, como podemos na figura seguinte.


I - Desfiladeiro do Sistema Elevador da Pleura - O sistema elevador da pleura foi descrito por Sebileau em 1892, composto de três estruturas provenientes da sétima vértebra cervical e da primeira costela que suspendem a pleura - estrutura anatómica que envolve os pulmões. Comprimem as raízes baixas C8 e D1 que originam fibras dos nervos mediano e ulnar que inervam músculos que movem o ante braço e mão e são responsáveis pela sensibilidade da mão. De uma maneira simplificada os polegar, indicador e médio são inervados pelo mediano e os anular e mínimo pelo nervo ulnar.


II - Desfiladeiro Inter Escalênico - A artéria subclávia e o Plexo Braquial estão localizados entre os músuclos escalenos anterior e médio. Pode existir um músculo escaleno intermediário ao mesmo nível do ligamento septo costal que causa a compressão do Plexo Braquial. Em 1986 Machendler e colaboradores mostram que o escaleno anterior é predominatnemente formado de fibras do tipo I, de contração lenta e portanto mais propensas as contraturas.



III - Desfiladeiro Costo Clavicular - Espaço compreendido entre a clavícula e a primeira costela. Diminui com o braço elevado ao máximo - Hiperabdução e com o enfraquecimento muscular, descida do ombro, peso, hipertrofia mamária.


Região Clávio-Peitoral - (Entre a clavícula e o músculo peitoral) O ligamento córaco clavicular está em relação direta com a veia subclávia e pode participar da sua compressão.



Região Posterio do Músculo Pequeno Peitoral - Região delimitado anteriormente pelo músculo pequeno peitoral e posteriormente pela parede da axila. Pode também comprimir o pedículo vásculo nervoso.



Região Anterior da Cabeça do Úmero - Quando o braço está aberto e para trás (Abdução e retropulsão) o plexo vásculo nervoso está em contato com a cabeça do úmero. É importante lembrar de uma anomalia congênita, a presença do músculo de LANGER (11) que comprime, quando presente todas as estruturas.



Além dessas estruturas a presença de COSTELA CERVICAL pode comprimir também todas estrutura vásculo nervosa do plexo braquial. Está presente, segundo vários autores entre 0,004 a 1% da população, 3 vezes mais frequente na mulher, 50% dos casos bilateral. É SINTOMÁTICA APENAS EM 5 A 10% DOS CASOS.
Entretanto um traumatismo na região cervical, pode torná-la patogênica. Gruber, em 1869, classifica em 4 tipos.



Tipo I - Não é maior do que a apófise transversa ou menor do que 2,5cm
Tipo II - Maior do que 2,5cm, apresentando uma ponta afilada com inserção muscular ou banda fibrosa
Tipo III - Encontra-se com a primeira costela de maneira simples ou bifurcada.
Tipo IV - Desenvolvimento completo se articulando com o externo.

Sinais e Sintomas

Dor, dormência, peso nos braços, dificuldade de portar pesos e elevar os braços. CEFALEIA
Toda sintomatologia nervosa se traduz por formigamento, dormência e em casos mais graves ou avançados, paralisia. Outras compressões nervosas também se manifestam da mesma maneira, sendo necessário o especialista identificar o local da compressão. É sabido que um nervo quando comprimido em um local há bastante mais chance de ser comprimido em outro, como foi descrito por Delon - Double Chush Syndrome - compressão em duplo estágio.
A dor tem uma característica profunda, referida pelo paciente como de fosse no osso. A cefaleia tem uma característica de ser constante e normalmente o paciente refere sofrer a bastante tempo, tendo esgotado todas suas tentativas de tratamento.

Diagnóstico

Segundo NARAKAS, deve-se verificar:
1. Anomalias da Postura
2. Provocação de problemas sensitivos com vários testes e exames
3. Diagnóstico diferencial com problemas locais na coluna, problemas locais do ombro, dor complexa de manutenção simpática e afecções sistêmicas.

Testes Provocativos -

Sinal de Morley - Pressão na apófise transversa de C7 provocando dor e desencadeando problemas sensitivos na mão e ombro. Indica compressões nas raízes superiores. Sinal simples de comprovada eficácia.
Sinal de Bauer - Dor na fossa supra clavicular. Eficácia duvidosa.
Sinal de Greenstone - Pressão de 30 segundos na inserção costal do músculo escaleno anterior. Positivo na presença de dor do lado afetado.
Teste de Allen - Paciente



Exames complementares

Radiografia - Para verificação do eixo da coluna e presença de costela cervical.


RNM - Ressonância Nuclear Magnética - pode visualizar o plexo braquial, massas musculares e bandeletas fibrosas de origem da coluna cervical. Sua interpretação ainda é difícil, porém com a melhora das imagens será bem mais fácil. A angio ressonância com as reconstruções em 3D, são de grande valia no estudo das compressões da síndrome do desfiladeiro.


Ultrassonografia Doppler das Artérias dos Membros Superiores - deve ser realizada sistematicamente para verificação de COMPLICAÇÕES VASCULARES, como estenose - estreitamento da artéria, aneurisma ou trombose parcial. Em caso de anomalia será realizado uma arteriografia.


Arteriografia - indicada após lesão diagnosticada pela ultrassonografia doppler. Mostra estenoses e dilatação pós estenose assim como presença de aneurismas e fístulas artério venosas. Essas estenoses e dilatações normalmente são curadas após a liberação da estenose. Em casos de lesões da parede arterial, trombose, aneurisma, deve ser corrigido para evitar todos os problemas tromboembolíticos.

Tratamento

Conservador - Em 1956, Peet, da Clinica Mayo, propôs um protocolo baseado em uma série de exercícios. Outros protocolos existem que chegam a aliviar os sintomas dos pacientes jovens, quando diagnosticados precocemente. Há estatísticas mostrando a melhora dos sintomas de 66 a 88%. Em 10 a 20% dos casos há um agravamento com o tratamento conservador o que indica o tratamento cirúrgico. Além dos exercicos, variável de acordo com o protocolo empregado, o paciente deve ser orientado para adotar uma posição mais ergonômica no trabalho e nas atividades da lida diária, como evitar carregar pesos, movimentar a cabeça para os lados (dentistas, arquitetos e músicos), portar pesos nos ombros (bolsa das mulheres, sacola estudantil e militar), levantar os braços etc

Cirúrgico - Como explicado anteriormente, a síndrome do desfiladeiro cérvico torácico, foi e é ainda, motivo de controvérsias académicas. Diagnosticada e tratada pelos cirurgiões vasculares, cirurgiões torácicos e cirurgiões da mão.
Como pode haver lesões vasculares como as estenoses, dilatações, tromboses, aneurismas, fístulas, o cirurgião torácico atende e trata essa patologia do seu ponto de vista com eficacidade para essas e outras lesões.
Como historicamente os tratamentos propostos iniciaram-se pela ressecção da primeira costela, o cirurgião torácico também pode tratar essa patologia.
Com a evolução da cirurgia do plexo braquial em adulto e em crianças que nascem com paralisia do plexo braquial pós trauma do parto, a anatomia dessa região é familiar aos especialistas em cirurgia da mão.
Os tratamentos propostos para resolver os problemas da síndrome do desfiladeiro que não melhoraram com as mediadas conservadoras iniciaram-se na história com a ressecção da primeira costela por via anterior ou posterior. Pela grande quantidade de complicações nos séculos passados quando os meios eram diferentes dos de hoje, foi sugerido a secção e posteriormente a ressecção do músculo escaleno anterior.
Nos anos 60 aparecem indicações de ressecção da clavícula e da primeira costela tanto por via anterior como por via posterior, praticada pelos cirurgiões torácicos. Um deles, tornou~se um dos pioneiros da cirurgia da mão Francesa - Marc Iselin.
Roos em 1966, cirurgião Americano propõe a ressecção da primeira costela por via axilar. Os seus resultados obtidos em 1300 casos operado na época, pelo seu rigor técnico, não foram acompanhado por outras equipes. Foram publicadas séries com graves complicações obtidas. O tratamento cirúrgico por ressecção da primeira costela foi 21% das queixas nas companhias seguradoras americanas com 15.000 queixas entre os anos de 1975 a 1978. O próprio Roos em 1982 passa a indicar a resseção total do músculo escaleno anterior, em alguns casos, sem ressecar a primeira costela.
Atualmente, com o conhecimento dos diferentes locais de compressão, o diagnóstico acurado da sua localização, 90% nos locais I, II e III da figura abaixo, uma cirurgia mais simples é proposta.


Com anestesia loco regional, uma pequena incisão na região supra clavicular é realizada. O músculo escaleno anterior é seccionado, antes como tratamento, hoje como acesso as estruturas que comprimem todo plexo braquial, identificando e seccionando-as. Caso haja compressão nos setores IV, V e VI é necessário uma incisão um pouco maior. Nessa liberação a artéria subclávia é vista e testada ao vivo durante a cirurgia. Normalmente é colocado um selante de fibrina no local com a finalidade de coagulação é prevenção de novas fibroses
Os pacientes tem alta no mesmo dia e são liberados para TODAS atividades do dia a dia e laborativa leve no dia seguinte.
Caso apresente recidiva as compressões baixas devem ser reexaminadas.
É importante ressaltar que o diagnóstico pré operatório deve ser preciso. Há casos de concomitância de patologias compressivas nervosas, como a síndrome do canal do carpo, síndrome do pronador, síndrome do supinador. Caso o paciente apresente um diagnóstico do canal do carpo e síndrome do desfiladeiro e ou pronador (compressão do nervo mediano na mão e no ante braço) deve ser tratado antes e observado. Caso a sintomatologia não passe, deverá posteriormente ser operado para a liberação do plexo braquial na região cervical. Em raros caos, pode haver indicação de liberação de todas compressões.
Finalmente é importante saber que toda compressão nervosa guarda uma memória e que a remissão dos sintomas demora, às vezes, alguns meses para desaparecer.